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 はじめに |
| 糖尿病が母体に与える影響 |
| 母体糖尿病が胎児・新生児に与える影響 |
| 糖尿病妊婦の管理 |
| 糖尿病母体児 |
| はじめに |
| 糖尿病患者の妊娠が「糖尿病合併妊娠」である。それに対して、「妊娠糖尿病」とは「妊娠中に発見されたさまざまな程度の耐糖能異常」と定義されるものであり、糖尿病合併妊娠と全く同義のものではない。糖尿病合併妊娠は適切な管理が重要であり、その管理が怠われると、重篤な母体および胎児、新生児合併症をきたす可能性がある。以下に糖尿病合併妊娠についてさまざまな角度から検討してみる。 |
| 糖尿病が母体に与える影響 |
| 糖尿病患者が妊娠した場合に、糖尿病が母体に与える影響としては、糖尿病性合併症によるものと代謝障害が妊娠に与える影響などがある。妊娠によって糖尿病合併症が悪化する場合と産科的母体合併症が認められる場合ある。すなわち以下のような妊娠分娩経過の悪化をきたすこともある。 |
| 糖尿病性合併症 | 産科的母体合併症 |
| 糖尿病性ケトアシドーシス | （切迫）流産 |
| 糖尿病性網膜症の悪化 | （切迫）早産 |
| 糖尿病性腎症の悪化 | 妊娠中毒症 |
| 低血糖（インスリン使用時） | 羊水過多症 |
| 巨大児に基づく難産 |
| 母体糖尿病が胎児・新生児に与える影響 |
| 糖尿病患者が妊娠した場合に、糖尿病が胎児に与える影響としては、以下のような事項が知られている。このうちで胎児奇形や巨大児などについて後述する。 |
| 先天奇形 | 新生児高ビリルビン血症 |
| 巨大児 | 新生児低カルシウム血症 |
| 巨大児に伴う難産による分娩損傷 | 多血症 |
| 子宮内胎児発育遅延(IUGR) | 新生児呼吸窮迫症候群 |
| 胎児仮死・子宮内胎児死亡 | 肥厚性心筋症 |
| 新生児低血糖症 |
| 胎児奇形 |
| 先天奇形は妊娠初期、特に妊娠３〜７週の頃に血糖コントロールが不良で高血糖が維持された場合に起こりやすい。各種の先天奇形が報告されているが、仙骨無形成症はまれではあるが、糖尿病に特異性の高い奇形である。 |
| 巨大児と子宮内胎児発育遅延 |
| 巨大児は妊娠糖尿病などの比較的軽症の糖代謝異常に起こりやすい。グルコースは胎盤通過性が良好である。母体が高血糖の場合には、高値な母体血中グルコースが容易に胎盤を通過し胎児に移行するために胎児も高血糖になる。その結果、胎児インスリンの分泌が刺激されることによって、グリコーゲン、脂肪、タンパク質などの合成（インスリン作用）が促進される。よって胎児発育が促進され、巨大児となる場合がある。 |
| また重症糖尿病の場合には、逆に胎児発育は不良となり、子宮内胎児発育遅延(IUGR)になる場合もある。 |
| 胎児仮死・子宮内胎児死亡 |
| ケトアシドーシスを発症すると、子宮胎盤血流量が減少し、胎児仮死や胎児死亡をきたすこともある。 |
| 糖尿病妊婦の管理 |
| 糖尿病合併妊婦の中には(1)妊娠前から糖尿病があったもの、(2)妊娠を契機に糖尿病が発見されたもの、あるいは妊娠中に糖尿病が新たに発症したもの、(3)糖尿病であり、さらに網膜症や腎症などの微少血管障害を合併したものに分類される。 |
| 妊娠前の糖尿病管理 |
| 上記したように先天奇形は妊娠初期に血糖コントロールが不良の場合に生じるとされている。そのために、血糖コントロールが不良の場合には避妊を指導し、血糖コントロールが良好になった時から妊娠を許可する。経口血糖降下剤は児に対する安全性が確立していないために、妊婦には使用すべきでないので、必要に応じてインスリンに変更する。 |
| 血糖コントロールが不良のままで妊娠してしまった場合には、妊娠初期の血中グリコヘモグロビン値と先天奇形発生率の間には相関が認められる。高値であればあるほど奇形発生の危険性は増すという臨床統計が多数報告されている。 |
| 厳格な血糖管理の必要性 |
| 上記したような母体糖尿病が母体に与える影響や胎児・新生児に与える影響を避けるには厳格な血糖管理が必要になる。逆に、血糖管理が良好ならばこのような影響はそのほとんどが避けられる。 |
| このような厳格な血糖コントロールを可能にするためには食事指導を含めた生活指導、さらには血糖自己測定・インスリン自己注射などの指導管理が必要になってくる。血糖自己測定は原則として１日７回（毎食前30分、毎食後2時間、眠前）の自己血糖測定を妊娠全期間にわたって行う。ただし、血糖値が安定している場合には測定回数を適宜減少させることもできる。血糖値が不安定な場合にはこのようなことは不可能である。 |
| 血糖コントロールの目標 |
| 食前血糖値70〜100mg/dl、食後２時間血糖値120mg/dl以下、HbA1Cが正常範囲（4.3〜5.8%）を目標とする。 |
| 食事療法 |
| 肥満のない糖尿病合併妊婦の１日摂取エネルギー |
| 妊娠前半：（25〜30kcal)×標準体重＋150kcal |
| 妊娠後半：（25〜30kcal)×標準体重＋350kcal |
| 肥満糖尿病合併妊婦の１日摂取エネルギー |
| 妊娠全期間：1200kcal |
| 肥満の判定方法として体格指数（body mass index：BMI）が利用される。BMI＝体重(kg)／身長(m)×身長(m)と定義されていて、標準体重のBMIは22である。この式より身長160cmの女性の標準体重は、22×1.6×1.6＝56.32kgとなる。軽度肥満とは標準体重の20〜30%増、高度肥満とは標準体重の30%増以上と定義されている。 |
| インスリン療法 |
| 適正な食事療法を行っても目標血糖値を維持できなかったり、尿中ケトン体が出現したりする場合にはインスリン療法の適応になる。通常は速効型および中間型インスリンの頻回皮下注射が行われる。それでも目標血糖値が維持できない場合には持続皮下インスリン注入療法も用いられる。妊娠末期にはインスリン需要量が増加するために２倍程度に増加させなければならにことが多い。逆に産褥期にはインスリン需要量が急激に減少するので児娩出後速やかに投与量を約半量に減少させる。 |
| 糖尿病性網膜症 |
| 糖尿病性網膜症を有する婦人の場合には妊娠によって網膜症が悪化し、放置すれば失明する場合もある。そのために妊娠前に増殖性網膜症が存在する場合には、眼科的治療後に網膜症が寛解してから妊娠を許可すべきである。 |
| 網膜症を有する妊婦の場合には頻回の眼科受診が必要になる。厳格な血糖コントロールが必要ななのは当然であるが、過度の血糖低下は避けなければならない。妊娠中に糖尿病性網膜症に移行した場合には眼科医と相談の上、光凝固術を行うが、妊娠を継続するかどうか慎重に判断しなければならない。 |
| 糖尿病性腎症 |
| さらに動脈硬化性心疾患を有する場合には妊娠は禁忌である。腎機能が低下したり、高血圧や妊娠中毒症を合併した場合には母児ともに周産期予後は不良となることが多くなるのが一般的である。このような場合には妊娠の中絶や透析が必要になる場合もある。 |
| 切迫早産治療薬（塩酸リトドリン）使用時の注意 |
| 糖尿病合併妊婦に切迫早産の治療薬である塩酸リトドリン（ウテメリンなど）を使用すると、急激な血糖上昇をきたし、ケトアシドーシスを誘発し、母児共に危険な状態になる場合もあるので注意が必要になる。 |
| 糖尿病母体児 |
| 糖尿病母体児（infant of diabetic mother： IDM）とは糖尿病の母から出生した児を言う。母体の妊娠中の糖尿病のコントロール状況によって種々の特徴的な異常を合併する。グルコースは容易に胎盤を通過することができるために、妊娠中の母体は高血糖であるために、児の血糖値も高値になるのは当然である。その結果、児の膵臓が刺激されて起こる高インスリン血症が主な原因となっている。 |
| 身体所見 |
| (1)巨大児 |
| 典型的な症例は、トマトベビーと称されるように、heavy-for-datesの巨大児で丸顔でしかも多血症のために赤ら顔を呈している。インスリンはグリコーゲンや蛋白や脂肪の合成作用を有しているために、高インスリン状態の児はこのような作用が亢進するために過剰に発育し、巨大児となることもある。糖尿病母体児の場合には、高血糖状態になり、そのために血糖値を下げるために高インスリン状態になり、その結果として巨大児となりやすい。 |
| 巨大児の場合には児頭骨盤不均衡や肩甲難産をきたす場合もあり、胎児仮死、新生児仮死あるいは上腕神経麻痺などの分娩損傷を引き起こすこともある。 |
| 反対に糖尿病による血管障害を伴う妊婦の場合には、腎機能低下や妊娠中毒症などで子宮内胎児発育遅延を引き起こすことがある。 |
| (2)先天奇形 |
| 糖尿病妊婦にみられる奇形の代表的なものは神経管の異常であり、他に心奇形、腎、消化管、肺など多岐にわたる。無脳児や髄膜瘤、二分脊椎などの神経系異常もみられる。先天性心疾患の発生率は通常の５倍と高率に発生するとされている。腎無形性・低形成、嚢胞腎などの腎疾患、内臓逆位や鎖肛などの消化管異常、肺の低形成などが極めて多岐にわたる報告がある。 |
| これらの先天奇形の発生は妊娠初期の高血糖が関与しているとされている。妊娠初期の母体血中グリコヘモグロビン値と先天奇形発生率の間には相関が認められる。 |
| (3)呼吸障害 |
| 糖尿病母体児の場合には新生児呼吸窮迫症候群などの呼吸障害が起こりやすい。その原因として高インスリン状態では肺サーファクタントの合成阻害が示唆されている。 |
| 検査所見 |
| (1)低血糖 |
| 出生によって母体からの糖の供給が停止されるために新生児の血糖値が下降する。しかし、胎児期には高インスリン状態であり、このインスリン作用が維持されたならば血糖値が必要以上に下降、すなわち低血糖のに陥るのは当然である。従って、生後早期（２時間以内）に低血糖に陥りやすい。低血糖の定義は血糖（血清糖）値で、成熟児で30(35)mg/dl以下、未熟児で20(25)mg/dl以下とされている。早期授乳で解決することもあるが、低血糖が持続する場合にはグルコース輸液が必要な場合もある。 |
| (2)低カルシウム血症 |
| 一般に新生児は生理的に副甲状腺機能が低いが、糖尿病母体児の場合には副甲状腺機能の未熟性がさらに強く、低カルシウム血症が起こりやすい。症状としては易刺激性や痙攣である。血清カルシウム値が7mg/dl以下の時、あるいは低カルシウム血症を思わせる症状があるときには、緩徐にカルチコールを投与する。 |
| (3)多血症 |
| 母体のHbA1Cが高値の場合には、多血症になることがある。そのために新生児は赤ら顔になりやすく、トマトベビーと呼ばれるゆえんである。 |
| (4)新生児黄疸（高ビリルビン血症） |
| 多血症や肝機能の未熟性により高ビリルビン血症を起こしやすい。さらに、低血糖や呼吸障害などを合併する時には、これらが核黄疸の危険因子になるために、厳重な管理が必要になる。 |
| (5)肥大型心筋症 |
| 糖尿病母体児では心室中核を中心とした心筋肥大が認められることがある。原因としては胎児期の高血糖によってグリコーゲンの心筋への蓄積などが示唆される。心筋の肥大は通常は数ヶ月で自然に軽快することが多いが、時には重症化したり、さらに死亡することもある。 |
