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小児の糖尿病(1)
　―基礎―

監修
東北厚生年金病院名誉院長　後藤由夫先生

編集
大阪市更生療育センター所長　一色玄先生

■どんな病気なのか

小児（子ども）の糖尿病とは
発病の原因について
１型糖尿病の症状について
体内でのインスリンの働き
発病のメカニズム

■どんな治療をするのか

基本はインスリン療法
１型糖尿病の食事療法
１型糖尿病の運動療法
自己管理

■何に気をつければよいか

低血糖の予防と対応
シックディの対応

■保護者へのアドバイス

思春期の対応について
Ｑ＆Ａ
- 中学に入ってから、治療を怠けるようになり、困っています
- 就職や結婚が心配ですが…

■どんな病気なのか

小児（子ども）の糖尿病とは

　糖尿病は、おとなの病気と考えられがちですが、子どもにも起こります。
　そればかりか、インスリンをつくる能力が極度〈きょくど〉に低下、あるいはなくなってしまう型（１型糖尿病）は、むしろ子どもに多く発病します。
　おとなに多くみられる糖尿病は、インスリンの分泌のしかたが悪くなったり、あるいはインスリンの効き方が悪くなるタイプ（２型糖尿病）ですが、最近は、この型が中学生や高校生にも多く発見されています。
　ふつう小児糖尿病という場合には、乳幼児にもみられ、10歳から15歳の間に発病年齢のピークがある１型糖尿病のことをさしています。

１型糖尿病と２型糖尿病はここが違う病気です
―相違点一覧―

	１型糖尿病	２型糖尿病
インスリンの分泌能力	ゼロ	分泌するがききめが悪い
発病原因と遺伝確率	遺伝的原因50％後天的原因50％（ウイルス感染など）	遺伝的原因90％後天的原因10％（肥満など）
基本となる治療法	インスリン療法	食事療法運動療法
補助的な治療法	食事療法運動療法	インスリン療法

発病の原因について

　以前は、小児糖尿病は遺伝性の病気であると考えられていた時代もありました。しかし、現在では、患者の両親や兄弟に糖尿病が多くみられるのは、２型糖尿病の場合であり、１型糖尿病で家族に糖尿病のみられるのは、むしろ少ないことが知られています。
　ひとつの体をふたつに分けた場合と考えられる一卵性双生児〈いちらんせいそうせいじ〉で、両方とも糖尿病になるのは、40～50％です。このことは、遺伝を無視できないにしても、遺伝以外の条件が大きく発病に影響することを示しています。
　現在、自己免疫〈じこめんえき〉を起こしやすい体質などが遺伝すると考えられています。
　こういう体質をもった子どもが、ウイルスに感染し、あるいは化学物質の影響を受けると、すい臓でインスリンをつくるβ細胞〈べーたさいぼう〉を攻撃する免疫細胞がつくられます。この免疫細胞が、β細胞を破壊〈はかい〉して、インスリンをつくれなくしてしまいます。
　破壊が始まっても、最初は無症状で、時々尿糖が出るだけです。しかし、約90％以上のβ細胞がこわれると、インスリンが絶対的に不足し、糖尿病の症状が出てきます。β細胞の破壊が始まり、症状が出るまでには、数か月の場合もあれば数年間の場合もあり、この間は無症状であることも多いようです。

自己免疫：自分の体の細胞を攻撃して破壊するような反応が起こること。

１型糖尿病の症状について

　やたらにのどがかわき、多飲多尿〈たいんたにょう〉になり、また、たくさん食べるのに体重が減ってきます。全身がだるく、病院で検査を受け、１型糖尿病と診断されるわけです。
　しかし、この段階を見逃すと、症状はさらに進行し、食欲が低下して、昏睡〈こんすい〉状態（糖尿病昏睡）におちいります。これは手当が遅れると、死に直結する、非常に危険な状態です。
　しかし、近年、小児糖尿病に対する関心が高くなり、早期に発見されるようになったため、糖尿病昏睡で死亡する子どもの数は減っています。

体内でのインスリンの働き

　私たちは、食物を食べて消化吸収し、肝臓でぶどう糖に変え、これをエネルギー源にして生きています。
　インスリンの最大の役目は、ぶどう糖を血液を通して体の各細胞に届け、エネルギーに変えることです。その際、ぶどう糖をむだなく効率よく利用するために、タイミングのよいぶどう糖の出し入れや貯蔵など、さまざまなコントロールをします。
　子どもからおとなへの順調な成長は、エネルギーがなければできませんから、インスリンは、一種の成長ホルモンとしての役目も果たしているともいえます。

発病のメカニズム

　しかし、インスリンが足りなくなると、ぶどう糖が細胞の中に入れないため、エネルギーがつくれず、細胞は栄養不足におちいります。一方、利用されないぶどう糖は、血液中に高濃度〈こうのうど〉になって（この状態を高血糖という）、全身を循環〈じゅんかん〉します。
　細胞の外の水分は、少しでも血糖値を低くするため、ぶどう糖を溶かし込んだ尿をたくさんつくるために使われます。また細胞の中の水分も、血糖をうすめるのに奪われます。水分が不足すると、どんどん水分を飲みたくなります。多飲多尿などの一連の症状は、体内がこうした状態になったことを示すものです。
　体内では筋肉のたんぱく質や皮下脂肪を分解してエネルギーをつくろうとします。体重減少は、脱水とともに、体の成分をどんどん分解している状態を示しています。しかし、残念ながら、インスリン不足の状態では、このような分解産物を、エネルギーに変えることができません。
　そして、主に脂肪の分解産物からケトン体とよばれる物質がつくられ、血液中にたまり、血液は酸性になります。この状態をケトアシドーシスといいます。ケトアシドーシスを放置すると、嘔吐〈おうと〉が起こり、脱水症とアシドーシスがさらに悪化し、昏睡状態になって死亡します。１型糖尿病は、ケトアシドーシスになりやすいのですが、２型糖尿病はケトアシドーシスになりにくい特徴があります。なお、インスリンが足りないと、身長の伸びが止まるなど、年齢に応じた順調な発育もさまたげられます。
　２型糖尿病は成人に多いのですが小児にもみられます。多くは治療にインスリンを必要としませんが、反面、放置されやすく、網膜症〈もうまくしょう〉、腎症〈じんしょう〉といった慢性合併症〈まんせいがっぺいしょう〉が起きてから発見されることも、少なくないといわれています。

■どんな治療をするのか

基本はインスリン療法

　１型糖尿病は、β細胞が全面的に破壊されているため、インスリンの分泌能力はほとんどゼロに近い状態です。したがって治療は、注射でインスリンをおぎなうインスリン療法が基本で、その効果を高めるために、食事療法や運動療法を行います。
　とくに、発育ざかりの小児の場合、治療には、順調な成長や発育を考慮した、心身両面からのフォローが重要になります。

１型糖尿病の食事療法

　子どもの食事療法の場合、成人と根本的にちがうのは、成長のための必要量を十分にとることです。その結果生ずる高血糖は、インスリンで調節します。必要量は、厚生省の国民栄養所要量〈こくみんえいようしょようりょう〉を基準に、肥満度、身長の伸び方、思春期が始まった時期などをみて、加減します。とくに、身長が伸びている時の必要量は、伸びがとまった時の倍近くになることもあります。
　インスリンの消費量や血糖の変動を減らす工夫として、炭水化物をとり過ぎないようにして、脂肪、たんぱく質との比率を一定にして糖尿病食にしたり、また、食事の回数を増やして、１回分の摂取量を減らすなどの方法があります。

１型糖尿病の運動療法

　運動は、インスリンの効き目を高めるので、毎日、一定の時間に、一定量の運動を行ってください。ただ、激しい運動は血糖の変動を大きくし、コントロールを悪化させる原因になります。低血糖症状をよく覚えておき、軽症の間に補食をとったり、運動の前後の補食、場合によってはインスリンを加減するなど、上手に対応すれば、マラソンや水泳などもできます。
　好きな運動やクラブ活動なども、クラスの仲間と同じように積極的に参加し、学校生活を楽しみましょう。

自己管理

　自己管理というのは、毎日、自分で血糖を測定し、良好な血糖コントロールを保ちながら、しかも低血糖もできるだけ防げるように、自分で注射量を加減し、食事や運動量も気をつけながら、インスリン療法を続けることをいいます。
　私たちは、毎日同じ生活をしているわけではないので、細かな変化に合わせて、血糖をコントロールするのは、簡単ではありません。しかし、それを放棄すれば、制限の多い生活をするしかないのです。
　糖尿病であっても、健康な人と同じように、さまざまな可能性に挑戦〈ちょうせん〉し、自分の人生にしていくには、この自己管理の技術をまず身につけることです。それは、幼い子どもであっても同じです。初めは、主治医や家族の手助けを受けながら、しかし、一日も早く患者さん自身が、自分のものとすることにかかっています。そこからあたらしい人生が、始まるのです。

■何に気をつければよいか

低血糖の予防と対応

　健康な体では、血糖が下がればすぐにインスリンの分泌が低下し、血糖を上げるホルモンが分泌されます。しかし、インスリン注射の場合には、そんな調節はできません。血糖が下がると、低血糖の症状が出てきます。低血糖の症状を、自分でよく覚えておき、症状があればすぐに炭水化物をとります。

　　　低血糖が起きた時の対応

低血糖（通常、血糖値が 60mg/dL 以下の状態）の症状が起きたら、次の対応をすばやくとってください

症状Ⅰ　だるさ、ふるえ、冷汗、ものがかすむ、顔面そう白など

対
応 (1) 血糖測定し、低血糖を確認
(2) ぶどう糖錠（ジュースか砂糖でも可）をとる
(3) しばらく安静にし、血糖測定で確認

症状Ⅱ　けいれん、昏睡状態など

非常事態のため自分で対応できないので、家庭や学校の先生に、対応を頼んでおきます

対
応 (1) グルカゴン１mgを筋肉注射
(2) 救急車で近くの病院へ
(3) 主治医に連絡

シックデイの対応

　シックデイとは、風邪や下痢、嘔吐、大けがなど、糖尿病以外の病気になった時のこと。通常、血糖が高くなり、また、よく尿ケトン体が陽性になります。１型糖尿病では、このような時に糖尿病昏睡を起こしやすいので、慎重に対応します。
　ふだんから、病気になった時の対応を主治医に相談しておき、いざ病気やけがといった時には、すぐ電話で指示を受けたほうがよいでしょう。

■保護者へのアドバイス

思春期の対応について

思春期外来の患児たちの気持ち ―糖尿病に対する意識調査―
大阪市立大学小児科学教室実施データ　　　（数字は％）無回答は省きました		患児(％)	親(％)
(1) 病気をどう考える	(a) 人生の大きな損失	17	25
	(b) 運命でしかたがない	23	32
	(c) やり方しだいで有意義な人生	54	32
(2) どんな姿勢で生きるか	(a) 不幸でつまらない人生	0	0
	(b) コントロールをちゃんとして、何とかやる	32	39
	(c) 病気がプラスになるように積極的に生きる	61	55